Úvod

Téma informatického propojení zdravotnictví je sdíleno informatiky, profesionálními zdravotníky i politiky a je globální. Vyplývá z mnoha souběžných, vzájemně spjatých a propletených procesů a jevů. Zmiňme jen některé. Stav lékařské vědy a technologický rozvoj diagnostických terapeutických přístrojů, všeobecné použití nemocničních informačních systémů, informatizace praktiků, specialistů, automatizace laboratoří, digitalizace metod zobrazovací diagnostiky, obecný růst možností informatiky, přenosu a sdílení dat, nárůst možností a kvality péče doprovázený však strmějším růstem nákladů na ni. Zdravotnické systémy států zažívají nárazy na hranice a meze, jež sice vždy existovaly, ale byly prakticky tak vzdáleny, že nepřekážely. Je třeba s tím něco dělat, to ví každý zainteresovaný, a tedy občas opravdu každý.

Že tedy "správné" použití IT k dalšímu vývoji zdravotnictví může významně pozitivně přispět, je myšlenka všeobecně sdílená. Jak toho dosáhnout je ovšem velmi nejasné a v celém tom tématu panuje hustá mlha. Nemalé zmatení, nebo přinejmenším rozkolísání pojmů je jen jedním z průvodních jevů. Situace se paradoxně horší tím, jak je - obvykle s dobrým úmyslem - do této mlhy vrháno ostré světlo z mnoha bodových zdrojů.

Nezbývá nám, než se trpělivě vydat na procházku krajinou zdravotnické informatiky a všímat si důležitých věcí zblízka a z různých úhlů pohledu.

Tematické okruhy sdílení zdravotnických dat

Souhlas vlastníka dat s jejich sdílením

Uvádíme na prvním místě právě proto, že názory a požadavky různých stran v této mnohostranné oblasti se vzájemně vylučují. Srovnejme postoje ústavů na ochranu osobních údajů s postojem lékaře na jednotce intenzivní péče. Často jsou kontroverzní i požadavky jednoho subjektu v různých kontextech. Pacient například chce být efektivně vyléčen i v případě, že je v bezvědomí přivezen nejbližšímu neznámému lékaři, nepřeje si ale, aby byl jeho zdravotní stav všeobecně přístupný.

Obr. 1: Nemocniční informační systém a záznamy o pacientech
(Klikněte na obrázek pro zvětšení)

Identifikace

Ačkoliv je situace v České republice mnohem lepší, než v mnoha jiných, také vyspělých, zemích, ani u nás není možné vnutit všem účastníkům výměny zdravotnických dat sdílený neměnný unikátní identifikátor člověka, tím méně pak třeba léčebné epizody. Přitom právě ze záměn dokumentace skutečně vznikají tragické omyly.

Výměna dat

Další téma komplikované a kontroverzní. Psacím strojem psané texty lze poslat faxem. Půjde o výměnu dat? Jistě ano. Vysoce strukturovaná data z databáze nemocničního systému lze korektně formátovat třeba dle standardu DASTA a jako odpověď na elektronický dotaz posílat zabezpečenou linkou do jiného města. Datových standardů je mnoho, jsou komplikované, proměnlivé, často v celku a dané době prakticky nepoužitelné. Bez nich to ale nejde vůbec.

Terminologie, klasifikace, číselníky, nomenklatury

Pro strojové zpracování informace je – alespoň zatím, tedy dokud je analyzátor významu textu v nedohlednu – vhodnější její kódování než volný text. Počínaje PSČ přes sazebník výkonů zdravotních pojišťoven a konče třeba kódy mezinárodní klasifikace nemocí nebo číselníkem léčivých přípravků. Na formalizaci, sjednocování a optimalizaci (například odstraňování synonym) pracuje chvályhodným způsobem UI AV ČR. V nejobecnějším pohledu však půjde o neustálý proces.

Bezpečnost

Bezpečnost je ožehavé téma nejen na technologické úrovni. Jedná se také například o možnost auditu historie přístupu oprávněných uživatelů k datům, nebo o zpřístupnění některých dat teprve po výslovném jejich vyžádání s uvedením důvodu.

Přístup ke sdíleným datům

Výsledkem činnosti systému výměny zdravotnických informací je, že směs různě strukturovaných dat je sjednocena do jednoho společného formátu, spolu s jednotnou reprezentací dat ve volném textu. Jak má ale vypadat uživatelské rozhraní?

Obr. 2: Architektura HealthShare
(Klikněte na obrázek pro zvětšení)

Technologické požadavky vnitřní

Jsme přesvědčeni, že jednotný pohled na data a informační služby ve zdravotnictví nelze zajistit vnucenou unifikací primárních informačních systémů. Z několika důvodů uvedeme snad ten nejpodstatnější: jde o oblast tak rozsáhlou a složitou, že je nezbytné, aby se na jejím neustálém zlepšování podílela volným trhem řízená evoluce.

Vnitřními požadavky pak rozumíme požadavky takové, jež jsou kladeny právě na ten páteřní systém, jež umožní zachovat volnost a svobodu jednotlivých autonomních informačních systémů a zároveň zajistí proudění dat a zprostředkuje poskytování služeb.

Souhlas vlastníka dat s jejich sdílením

Rámec správy souhlasu musí být pružný a umožnit kombinované konfigurace, jež povolí, co není zakázáno u nějakých dat, a u jiných zakáže, co není explicitně povoleno. Vše v matrici dané pacientem, typem dat, poskytovatelem péče, epizodou, konkrétním údajem, časovým intervalem, diagnózou.

Identifikace

V závislosti na možnostech souhry komponent systému může být správa identity relativně jednoduchá. Prakticky však obvykle požadavky vzrostou a zahrnují i porovnávání demografických dat a jejich pravděpodobnostní párování.

Technologicky již je možné zapojit do procesu i porovnávání fotografií z průkazů totožnosti s fotografií příchozího. V každém případě bude v jádru systému výměny zdravotnických dat udržován komplexní elektronický rejstřík pacientů spolu s ukazovátky na primární data.

Výměna dat

Páteřní systém musí být připraven na přenos velkého objemu inteligentně směrovaných zpráv, které získá z jednotlivých subsystémů, eventuálně je transformuje a sdruží. InterSystems doporučuje implementovat na této úrovni standardy HL7, DICOM, CDA, a tedy XML a Webové služby.

Terminologie, klasifikace, číselníky, nomenklatury

Systém musí v každém okamžiku podporovat všechny prakticky používané katalogy, číselníky atd. ve všech používaných verzích a mít zabudovaný obecný modul pro jejich vzájemnou transformaci. Musí také zvládnout dynamiku jejich vývoje. Nelze jej tedy postavit na základě nějakého konkrétního fixovaného stavu.

Bezpečnost

Kryptování dat a jejich přenosu je požadavkem samozřejmým. V současnosti vyhovuje například 256ti bitový klíč pro AES. Dále monitorování přístupu k datům a uchovávání podrobných historických záznamů o přístupu k datům. K bezpečnosti patří také autentikace oprávněných uživatelů pomocí standardů jako Kerberos. Pro rozsáhlá použití na celostátní úrovni je vhodné použít prvky umělé inteligence při zpracování historických záznamů, jež může poukázat na podezřelé jevy.

Přístup

V ideálním případě přistupuje uživatel k sdíleným datům a službám prostřednictvím existujícího informačního systému (nemocnice, praktický lékař, lékárna, laboratoř...) a bude komunikovat principiálně tak, jak je zvyklý. Páteřní systém výměny však musí nabídnout (zřejmě WEBovou) alternativu.

Obr. 3: Vztah mezi požadavky a jejich technologickým uspořádáním (HealthShare)
(Klikněte na obrázek pro zvětšení)

Požadavky vnější

Souhlas vlastníka dat s jejich sdílením

Správa pacientského souhlasu musí být nejen technologicky a normativně srozumitelná bez výjimky všem systémům zapojeným v dané síti, její principy také musí být dynamicky měnitelné spolu s vývojem legislativy a praxe. Lze předpokládat, že úspěšná praxe ve výměně zdravotnických dat bude mít vedlejší účinky, mimo jiné také právě v legislativních změnách, a že vztah bude obousměrný a vyrovnaný.

Výměna dat

Páteřní systém sice vyjde všem subsystémům dalekosáhle vstříc, aby mohl od nich přijímat a jim předávat data a služby, přesto je třeba, aby subsystémy učinily také pár kroků. Tento proces je ovšem náchylný ke zneužití a k diskriminaci. Zmírnění toho nebezpečí je ale věcí politickou, nikoliv technickou.

Terminologie, klasifikace, číselníky, nomenklatury

Doporučujeme maximální vstřícnost. Kde je možné kódovat dle nomenklatur, tam tak činit, je ale potřeba připravit systémy tak, aby mohly vyměňovat i nestrukturovanou informaci. Mimo jiné také proto, že ohromné množství důležitých dat je v nestrukturované formě nashromážděno a jejich konverze není zatím možná.

Bezpečnost

Kromě spolehlivosti dat, jež ovšem je ovlivněna i vnějšími okolnostmi, je právě bezpečnost, respektive důvěra v ni, nebo obava z nedostatečné bezpečnosti, rozhodujícím faktorem při všeobecném přijetí či odmítnutí takových systémů.

Závěr

Domníváme se, že pokládání základů systémů jako je eHealth, se podobá více setbě než stavbě nosné konstrukce budovy. Mnoho věcí musí být učiněno správně a včas, avšak výsledek se ze základů vyvine. Pokud zůstaneme v hyperbolickém pohledu na současné prostředí jako na mlhu, pak můžeme zároveň říci, že to tak je asi nutné a správné a potřebné.

Literatura

V příspěvku nejsou přímé citace z literatury, vychází jak z pracovních materiálů různých iniciativ pro elektronické zdravotnictví v České republice, tak z celosvětových zkušeností společnosti InterSystems při použití systémů HealthShare a DeepSee pro řešení podobných regionálních i celostátních projektů.

O autorovi

Ing. Michal Tomek vystudoval kybernetiku na ČVUT v Praze. Nyní působí jako jako obchodní ředitel společnosti InterSystems v ČR. Pro tuto společnost pracuje již od založení pobočky v ČR v roce 1999. Dlouhodobě se zabývá vícerozměrnými databázemi a znalostními systémy. Před zahájením spolupráce se společností InterSystems úspěšně vedl v mezinárodní společnosti SMS tým vývojářů zabývající se nemocničními informačními systémy.

17.11.2009 - Michal Tomek - četlo 24004 čtenářů.

Tento článek ješte není ohodnocen.

Hodnocení článku: nejlepší [ 1 | 2 | 3 | 4 | 5 ] nejhorší

Diskusní fórum ke článku
Jméno
E-mail
Opište kód :
Text *)